Ai nevoie de ajutor? 0745 231 153

Scheme terapeutice

 

Informatii despre

PROTOCOLUL DE DIAGNOSTIC si despre TRATAMENTE IN BOALA PARKINSON

ATENTIE! Datele de mai jos sunt informative. Pentru un diagnostic si un tratament corect este obligatorie consultarea unui medic specialist.

 

A se vedea si:

 

Protocol de diagnostic in Boala Parkinson

In sublista C2 – IV P4 privind Programul National de Boli Neurologice – Subprogramul de tratament al Sclerozei Multiple nu se respecta indicatiile corecte ale medicamentelor utilizate.

 

Nu se regasesc :

  • indicatia in sindromul clinic izolat pentru Avonex si Betaferon;
  • indicatia pentru Betaferon la pacientii cu S.M. forma secundar progresiva cu un scor EDSS mai mic sau egal cu 6,5 (la initierea tratamentului);
  • indicatia pentru Rebif la pacientii cu S.M. forme progresive care fac recaderi.

 

Desi in protocoalele terapeutice apare in mod corect indicatia IMUNOGLOBULINELOR UMANE NORMALE PENTRU ADMINISTRARE INTRAVASCULARA, in unele afectiuni neurologice in ambulatoriu (neuropatii imunologice cronice, miopatii inflamatorii cronice si miastenia gravis rapid progresiva) aceasta nu se regaseste si in lista de medicamente aprobate pentru gratuitate.

 

Desi protocolul de tratament al epilepsiei promovat in prezentul document legislativ respecta corect indicatiile terapeutice in raport cu ghidurile terapeutice actuale, pentru medicamentul LEVETIRACETAM, restrictiile prevazute in lista de medicamente vin in contradictie cu indicatiile acestuia - acopera toate formele de epilepsie atat in terapie monodrog sau in asociere cu alt medicamente, avand indicatii de linia I sau II (v. protocolul publicat in documentul legislativ actual publicat de MS, la care facem referire).

 

Prof. Dr. OVIDIU BAJENARU - Presedintele Societatii de Neurologie din Romania si Presedintele Comisiei de Neurologie a C.M.R./SOCIETATEA DE NEUROLOGIE DIN ROMANIA PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN BOALA PARKINSON -11. 08. 2008

 

Acest protocol se bazeaza pe Ghidul de diagnostic si tratament in boala Parkinson al Societatii de Neurologie din Romania, publicat in anul 2005 si aprobat de Colegiul Medicilor din Romania si pe Ghidul de diagnostic si tratament al Federatiei Societatilor de Neurologie din Europa publicat in anul 2006 -DIAGNOSTICUL de boala Parkinson se bazeaza pe evidentierea clinica a tabloului motor de PARKINSONISM asociat sau nu si cu alte semne non-motorii, urmat de realizarea unui diagnostic diferential cu alte afectiuni care pot avea un tablou clinic asemanator.

 

Alaturi de examenul clinic, investigatia obligatorie de efectuat de prima linie este examenul IRM cerebral, singurul dintre investigatiile de rutina care poate exclude cele mai multe dintre afectiunile insotite clinic de parkinsonism.

 

De asemenea examenul IRM este obligatoriu, impreuna cu examenul CT cerebral la bolnavii care au indicatie de tratament neurochirurgical, pentru stabilirea reperelor topografice necesare programului destereotaxie.

 

In situatii particulare, in care, prin metodologia de mai sus nu se poate stabili cu certitudine diagnosticul de boala Parkinson, se impune examen radio-izotopic cu trasori speciali ( DAT-scan ) - deocamdata inaccesibil in SUUB.

TRATAMENTUL BOLII PARKINSON 

 

Tratamentul acestei boli degenerative, evolutive prin medicamente cunoscute si accesibile, este prin definitie un tip de tratament/terapie bazat pe asocieri multiple de medicamente in stadiile mai avansate de evolutie, care necesita de la o etapa la alta reevaluare si individualizare.

 

In conformitate cu ghidurile de tratament internationale, adoptate si de Societatea de Neurologie din Romania, principiile pe care se realizeaza schemele terapeutice individuale in ghidul national de terapie a bolii Parkinson sunt:

 

Boala Parkinson recent diagnosticata si cu debut clinic recent la pacient sub 65 ani

  • terapie monodrog cu un agonist dopaminergic (PRAMIPEXOL, ROPINIROLEstandard sau cu eliberare prelungita, sau ROTIGOTINA, posibil dar nerecomandabil BROMOCRIPTINA - reactii adverse ) cu titrare progresiva pana la doza terapeutica optima clinic; PIRIBEDIL-ul poate fi folosit ca alternativa, doar daca pacientul are intoleranta la unul dintre agonistii dopaminergici de mai sus, sau daca pacientul are contraindicatii pentru oricare dintre acestia ca urmare a unor reactii adverse sau coexistentei tulburarilor cognitive semnificative;
  • terapie cu levodopa (asociata cu inhibitor de decarboxilaza) - daca situatia socioprofesionala impune o ameliorare motorie rapida care nu permite perioada lunga de titrare a agonistilor dopaminergici;
  • terapie cu rasagiline - poate fi o alternativa corecta, daca una dintre cele de mai sus nu este posibila, sau daca exista argumente clinice justificate individual;
  • posibil dar mai putin recomandabil, din cauza eficacitatii scazute si de scurta durata: alt inhibitor de MAO-B (SELEGILINE) sau anticolinergic central (TRIHEXIFENIDIL sau BIPERIDEN).

 

Boala Parkinson recent diagnosticata si cu debut clinic recent la pacient peste 65 ani se incepe, de regula direct cu levodopa.

  • Nici una dintre recomandarile de mai sus nu este absolut obligatorie in relatie cu varsta. Oricare dintre optiuni este corecta daca exista argumente individuale medicale, economice si sau sociale si nu exista alte contraindicatii.

 

Boala Parkinson recent diagnosticata, dar intr-un stadiu avansat de evolutie

  • Se incepe tratamentul direct cu levodopa (asociata cu inhibitor de decarboxilaza) si se urmeaza treptele descrise mai jos:

 

Boala Parkinson intr-un stadiu mai avansat, sub tratamentul de mai sus, la care raspunsul terapeutic initial bun devine necorespunzator.

 

Tratament cu agonist dopaminergic deja existent: se creste doza de agonist progresiv pana la obtinerea unui raspuns terapeutic optim sau pana la aparitia de reactii secundare semnificative, dar fara a depasi doza maxima admisibila - 4,5 mg pentru PRAMIPEXOL, 36 mg pentru ROPINIROLE si 16 mg pentru ROTIGOTINE. 

  • daca nu se obtine un raspuns terapeutic optim, se asociaza LEVODOPA + inhibitor dedecarboxilaza, la cele mai mici doze optime;
  • daca dupa aceasta asociere raspunsul terapeutic devine suboptimal se asociaza la schema deja existenta inhibitor de COMT (ENTACAPONE) cate 1 cp de 200 mg la fiecare priza de levodopa, urmand a se ajusta doza de levodopa daca apar diskinezii medicamentoase;
  • daca se btine un raspuns stabil sub asocierea de mai sus, comprimatele de levodopa si de entacapone se pot inlocui cu cate 1 cp de STALEVO (levodopa + carbidopa + entacapone) in doze echivalente de levodopa. In perioada ajustarii dozelor se vor folosi insa separat comprimate de levodopa si de entacapone;
  • varianta posibila: sociere de RASAGILINE.

(ENTACAPONE sau alt I-COMT NU SE ADMINISTREAZA FARA LEVODOPA, deoarece prin ei insisi inhibitorii de COMT nu au actiune antiparkinsoniana, rolul lor fiind acela de a modifica favorabil farmacokinetica levodopei, care este medicamentul activ!)

 

Daca in oricare dintre etapele de mai sus apar fluctuatii motorii si non-motorii si/sau diskinezii medicamentoase, se reduce doza de levodopa sau divizarea ei in mai mule doze (fiecare doza fiind de preferat insotita de 200 mg entacapone) si cresterea dozei sau schimbarea agonistului dopaminergic. Este de preferat ca in aceasta situatie sa se asocieze si AMANTADINA (antiparkinsonian moderat dar cu efecte importante de preventie a diskineziilor).

 

Tratament cu levodopa deja existent

  • se asociaza ENTACAPONE dupa principiile de la tratamentul cu agonist dopaminergic deja existent;
  • daca raspunsul terapeutic devine insuficient, se face asocierea unui agonist dopaminergic, dupa principiile prezentate mai sus, putand a se ajunge in final in acelasi stadiu de asocieri medicamentoase;

 

In cazul unui tratament initiat cu rasagiline, selegiline sau anticolinergic, devenit nesatisfacator clinic se asociaza fie un agonist dopaminergic, fie levodopa si se urmeaza treptele descrise la tratament cu agonist dopaminergic deja existent sau la tratament cu levodopa deja existent.

 

Boala Parkinson in stadiu avansat in care apar fluctuatii motorii si/sau non-motorii asociate sau nu cu diskinezii se pastreaza asocierea medicamentoasa bazata pe LEVODOPA (+inhibitor de decarboxilaza) + ENTACAPONE + AGONIST DOPAMINERGIC +/- RASAGILINE / SELEGILINE si se tenteaza ajustarea dozelor si ajustarea orarului de administrare a medicamentelor.

Daca raspunsul nu este satisfacator, ideal se poate administra pentru o perioada limitata detimp un agonist dopaminergic parenteral - APOMORFINA sau LISURIDE (deocamdata inexistene in tara noastra) dupa care se reia schema terapeutica anterioara.

Daca raspunsul terapeutic nu este satisfacator se face evaluarea posibilitatii unui tratament neurochirurgical intr-o clinica universitara de neurologie.

 

Boala Parkinson asociata cu depresie

  • In cazul in care persoana sufera de Parkinson si prezinta si depresie, atunci, tratamentul se asociaza fie cu un antidepresiv triciclic (atentie la contraindicatii!) cu supraveghere cardiologica existand riscul de cardiotoxicitate al acestei clase de antidepresive, fie un SSRI.

 

Aceasta asociere este total contraindicata daca pacientul este sub tratament cu un inhibitor de MAO-B, respectiv rasagiline sau selegiline.

  • Asocierea altor antidepresive se poate face individual in cazuri bine justificate, nefiind inregistrate pentru depresia din boala Parkinson, dar nici contraindicate.

 

Boala Parkinson asociata cu dementa

  • In acest caz, se folosesc inhibitori de colinesteraza, de electie fiind RIVASTIGMINA.

 

Boala Parkinson care dezvolta tulburari de intensitate psihotica

  • Se foloseste de electie CLOZAPINE (25 - 100 mg/zi) cu monitorizarea stricta a hemoleucogramei (in caz de tendinta la leucopenie: STOP!). Alternativa posibila:
    QUETIAPINE ( 25 - 150 mg/ zi );
  • Alte antipsihotice sunt contraindicate, fie din cauza efectelor lor parkinsonizante (chiar pentru unele neuroleptice atipice), fie pentru ca nu exista studii de eficacitate, toleranta si profil de siguranta la pacientii cu parkinsonism.

 

Boala Parkinson insotita de alte complicatii 

A. Tratamentul fluctuatiilor din boala Parkinson
a) pentru fenomenul de deteriorare de sfarsit de doza („wearing–off”):

  • cresterea frecventei dozelor de levodopa
  • utilizarea de preparate de levodopa cu eliberare controlata
  • utilizarea agonistilor dopaminergici
  • asocierea inhibitorilor de MAO-B
  • asocierea inhibitorilor de COMT
  • utilizarea apomorfinei
  • tratament chirurgical

b) pentru raspunsul de tip „delayed-on/no-on”

  • administrarea medicatiei inainte de masa
  • reducerea cantitatii de proteine din alimentatie
  • utilizarea de antiacide
  • folosirea formelor lichide, dispersibile de levodopa
  • utilizarea apomorfinei

c) pentru fenomenele de „off”(motorii si non-motorii)

  • cresterea dozelor si frecventei administrarii de levodopa
  • administrarea inainte de mese
  • folosirea formelor lichide, dispersibile de levodopa
  • utilizarea apomorfinei

d) pentru fenomenele de „on-off”

  • folosirea agonistilor dopaminergici
  • folosirea medicatiei dopaminergice parenterale (apomorfina) sau a formelor de infuzie continua cu levodopa (inexistente deocamdata in Romania)


e) pentru fenomenul de „freezing” (care nu intotdeauna este determinat de
terapia cu levodopa)

  • cresterea dozelor de levodopa
  • folosirea agonistilor dopaminergici
  • folosirea inhibitorilor de MAO-B
  • reeducarea functionala a mersului
  • tratament chirurgical ?

 

B. Tratamentul diskineziilor din boala Parkinson
a) pentru diskinezia de varf de doza

  • reducerea fiecarei doze de levodopa
  • utilizarea agonistilor dopaminergici
  • utilizarea amantadinei
  • utilizarea clozapinei
  • utilizarea antagonistilor de glutamat (in studii clinice)
  • utilizarea toxinei botulinice
  • tratament chirurgical

b) pentru diskineziile difazice

  • cresterea fiecarei doze de levodopa
  • utilizarea agonistilor dopaminergici
  • utilizarea toxinei botulinice
  • tratament chirurgical

 

C. Tratamentul efectelor secundare proprii induse de l-dopa
a) periferice
greata, varsaturi, anorexie

  • domperidone
  • hidroxizin, cyclizine
  • ondansetron
  • suplimentarea dozelor de carbidopa (inexistenta in prezent in Romania ca medicament separat de preparatele cu levodopa)

hipotensiune ortostatica

  • midodrine
  • suplimentarea clorurii de sodiu in alimentatie
  • suplimentarea dozelor de carbidopa (inexistenta in prezent in Romania ca medicament separat depreparatele cu levodopa)

- utilizarea ciorapilor elastici medicali
b) centrale
coree, stereotipii

  • reducerea dozelor de levodopa
  • reducerea sau excluderea eventualelor anticolinergice
  • introducerea amantadinei
  • asocierea yohimbinei
  • asocierea de antagonisti de glutamat
  • tratament chirurgical

distonie (nu intotdeauna determinata de levodopa, uneori face parte din tabloul boliii)

  • reducerea dozelor de levodopa (daca distonia apare ca manifestare a dikineziei difazice, se creste doza)
  • preparate de levodopa cu eliberare controlata
  • utilizarea de anticolinergice
  • utilizarea de antidepresive triciclice
  • utilizarea baclofenului, tizanidinei sau mexiletinei
  • utilizarea de agonisti dopaminergici
  • litiu (sub controlul riguros al litemiei)
  • utilizarea toxinei botulinice
  • tratament chirurgical

mioclonusul (nu intotdeauna este determinat de levodopa)

  • reducerea dozelor de levodopa
  • utilizarea clonazepamului
  • utilizarea valproatului

akathisia (nu intotdeauna este determinat de levodopa)

  • utilizarea anxioliticelor
  • utilizarea propranololului

halucinatiile (determinate de levodopa sau alte medicamente sau stari comorbide)

  • reducerea dozelor de levodopa
  • utilizarea clozapinei sau quetiapinei (vezi mai sus precautiile!)
  • utilizarea ondansetronei

 

D. TULBURARILE DE SOMN DIN BOALA PARKINSON

  • disomnia parkinsoniana poate fi partial prevenita prin utilizarea medicatiei antiparkinsoniene (l-dopa cu eliberare controlata, l-dopa + I-COMT si/sau agonisti cu T/2 lung cabergolina, pramipexol);
  • somnolenta diurna (determinata de modificari patogenice legate de insusi procesul neurodegenerativ, dar si de unele medicamente antiparkinsoniene, sedative si antidepresive).

 

Se pot recomanda substante stimulante precum: suplimentarea de cofeina, medicamente vigilizante

  • tulburarea comportamentala a somnului REM (RBD)

Ameliorata prin administrarea inainte de culcare de clonazepam(0,5-1 mg)

 

TRATAMENTUL CHIRURGICAL prin STIMULARE CEREBRALA PROFUNDA ( DBS )
Tratamentul chirurgical trebuie rezervat:

  • pacientilor mai tineri
  • cu complicatii motorii severe ( + perioade prelungite de "off" ) care nu mai pot fi controlati satisfacator prin metode farmacologice
  • l-dopa responsivi
  • care nu prezinta afectare cognitiva si psihologica

 

Trebuie efectuat numai in clinici specializate in care exista echipe medicale complexe (neurolog, neurochirurg, neurofiziolog, neuroimagist, neuropsiholog, s.a. ) cu experienta atestata in acest tip de terapie si in care rata de succes este mare si complicatiile sunt reduse.